Il Convegno
“Allergie e Apnee notturne nel bambino e nell’adulto” è il titolo dell’importante convegno di approfondimento, aperto al pubblico, che si terrà la mattina di sabato 18 Maggio dalle 10 alle 13 nella Sala Consiliare del Comune di Sorrento, con l’organizzazione del dott. Tullio Tartaglia, specialista in Otorinolaringoiatria ed esperto di Endocrino-Chirurgia della Tiroide e Allergopatie, operante presso l’Azienda Ospedaliera Universitaria Vanvitelli Napoli, con gli autorevoli interventi del prof. Giuseppe Paolisso, Rettore Università degli Studi della Campania, del dott. Maurizio Di Mauro, direttore generale A. O. U. Vanvitelli, che modererà l’incontro, del prof Gaetano Motta docente di Otorinolaringoiatria, della prof. Simonetta Masieri dell’Azienda Ospedaliera Universitaria “La Sapienza” Roma , del prof. Domenico Testa dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Vanvitelli Napoli, del dott. Sergio Terranova docente Master in “Diagnosi e Terapia del Russamento” presso La Sapienza Roma, del presidente Associazione Medici di Medicina Generale Penisola Sorrentina dott. Umberto D’Amora, del pediatra- adolescentologo Carlo Alfaro degli Ospedali Riuniti Stabiesi, del direttore sanitario AIAS Afragola dott. Arturo Armone, dei farmacisti Francesco Palagiano e Pino De Simone, di Vincenzo Borrelli esperto di Chirurgia bariatrica al Policlinco San Pietro Bergamo. Tanti i temi che saranno trattati: l’intelligenza emotiva dei bambini, il rapporto medico- paziente, le allergie viste sotto il profilo allergologico, otorino, odontoiatrico, la polisonnografia, l’importanza del sonno per la salute, la diagnostica tramite citologia nasale, la chirurgia bariatrica nelle Osas.
Importanza del sonno
Il sonno è un processo biologico indispensabile alla vita, che occupa un terzo della durata dell’esistenza di un individuo. Adeguata quantità e qualità del sonno sono necessarie al mantenimento del benessere e della salute, per cui una corretta abitudine al sonno va assunta sin dalla prima infanzia. La società contemporanea sottovaluta l’enorme rilevanza del sonno per la salute, considerandolo a torto alla stregua di un tempo perso rispetto alle altre attività. In virtù degli innumerevoli danni alla salute derivanti dalla sua perdita, la deprivazione di sonno è diventato un serio problema di sanità pubblica.
Il debito di sonno
Rispetto a un secolo fa, gli individui del mondo occidentale hanno perso, secondo gli studi, almeno 1 o 2 ore di sonno al giorno, dalle 8-7 ore alle 6 attuali. Altri studi sottolineano che adulti e bambini accumulano attualmente un debito di sonno in media di 40 minuti ogni giorno, pari a una notte intera a settimana, tempo che non è più possibile recuperare.
Prevalenza dei disturbi del sonno
Una insufficiente durata o una cattiva qualità del sonno rappresentano un problema che interessa diversi milioni di persone di qualsiasi età e sesso nel mondo, benchè siano più colpite le donne, soprattutto in fasi particolari della vita come la gravidanza, l’accudimento dei figli piccoli, la menopausa. Si stima che metà della popolazione americana non dorma le 7-8 ore al giorno che gli esperti raccomandano. In Europa, oltre 20 milioni di individui soffrono di disturbi cronici del sonno e altri 10 milioni hanno problemi occasionali. Nell’età pediatrica, il 10-40%, a seconda delle varie casistiche, soffre di disturbi del sonno, con percentuali più alte nei primi 2 anni di vita e poi in decrescendo: 30-40% primi 2 anni, 25% al di sotto dei 5 anni, 10-12% oltre i 6 anni; in adolescenza il 75% dei ragazzi dorme meno di 8 ore e solo il 3% dorme più di 9 ore. La Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS) ha effettuato un’ampia indagine sulle abitudini del sonno dei bambini italiani nell’età compresa tra 1 e 14 anni, attraverso il progetto “Ci piace sognare”, evidenziando che solo il 68,4% dei bambini dorme per il tempo raccomandato. Oltre alla durata, anche la qualità del sonno è spesso alterata: solo il 47% dei bambini di età compresa tra 1 e 2 anni si addormenta nel proprio letto; questo 39% di bambini che si addormentano nel lettone a 1-2 anni si riduce al 26% a 5-6 anni e al 20% a 7-9 anni; il 13,1% dei bambini cambia letto durante la notte (dal proprio a quello dei genitori).
Classificazione dei disturbi del sonno:
I disturbi del sonno sono classificati in:
– Dissonnie: anomalie nella quantità, nella qualità o nel ritmo del sonno. Comprendono:
– alterata percezione dello stato di sonno
– insonnia: incapacità di dormire secondo la fisiologica richiesta dell’organismo (quantità di sonno inadeguata, scarsa qualità del sonno ed eccessiva sonnolenza diurna) per difficoltà ad iniziare e/o mantenere il sonno; può essere: iniziale, cioè con difficoltà a cominciare il sonno; intermittente o centrale o lacunare, cioè con frequenti risvegli durante le ore notturne; terminale, caratterizzata dal risveglio precoce, con l’incapacità di riprendere il sonno. Inoltre può essere: transiente, se dura meno di una settimana; acuta, meno di un mese; cronica, più di un mese.
– ipersonnia: eccessiva sonnolenza diurna con difficoltà a svegliarsi e addormentamenti improvvisi.
– narcolessia, la cui prevalenza è di 2-5 casi ogni 10.000 abitanti. I sintomi che la caratterizzano sono la sonnolenza diurna (non il semplice affaticamento) e gli attacchi cataplettici, che si verificano spesso in concomitanza con una forte emozione, durano da pochi secondi a mezz’ora e si manifestano con improvvisa diminuzione o perdita del tono muscolare, sia totale, con caduta a terra, sia parziale, con atonia dei soli muscoli della faccia e del collo, e manifestazioni quali incapacità a parlare, diplopia, abbassamento della mandibola e piegamento del capo in avanti.
– disturbi del movimento legati al sonno: l’individuo si muove continuamente nel letto, causando alterazione del sonno.
– sindrome delle gambe senza riposo: ha una prevalenza nella popolazione tra 5 e 17 anni intorno al 2%. La sintomatologia compare tipicamente a riposo, si attenua con il movimento e si manifesta o si aggrava nelle ore serali e nella prima parte della notte, interferendo con il processo di addormentamento e generando insonnia. I soggetti affetti presentano un’intensa irrequietezza motoria che li costringe a continui movimenti delle gambe o ad alzarsi dal letto e camminare.
– disturbi del ritmo circadiano: l’orologio biologico dell’individuo non obbedisce al normale ciclo del sonno notturno e veglia diurna.
– disturbi respiratori del sonno (vedi più sotto).
– Parasonnie: comportamenti anomali o eventi fisiopatologici che si verificano nel corso del sonno, caratterizzati da un risveglio solo parziale e non cosciente, mentre gran parte del cervello resta addormentato. Comprendono:
– disturbi da incubi ricorrenti: i sogni riflettono lo stato d’animo; sentirsi nella quotidianità poco autonomi o poco competenti o avere bisogni emotivi non soddisfatti, frustrazioni e insoddisfazioni, può essere elaborato attraverso temi onirici spaventosi, o da cui emergono emozioni di tristezza o rabbia. Gli incubi ricorrenti alterano significativamente la qualità di vita, portano a rifiutare di addormentarsi, che si traduce in insonnia, depressione e ansia.
– pavor nocturnus: interessa circa il 3% nei bambini, più maschi, tra i 2 e i 12 anni, dura da pochi minuti a mezz’ora, ha una frequenza irregolare e non prevedibile, avviene nel sonno profondo non-REM (dunque non è un incubo); è dovuto a un’attivazione del sistema limbico (quello che presiede a impulsi e bisogni primari) non causato da vissuti emotivi o traumi.
– sonniloquio e sonnambulismo: la coscienza e la volontà sono soppresse, ma il soggetto è in grado di parlare, muoversi, esprimere emozioni, compiere azioni, può apparire spaventato, aggressivo, sudato, tachicardico. Non viene serbato alcun ricordo di ciò che è accaduto, perché la coscienza è esclusa. Durante tali parasonnie possono verificarsi lesioni o danni fisici a sé e agli altri, fino a gesti estremi come gettarsi nel vuoto (defenestrazione).
– risvegli confusionali
– disturbo dei movimenti rigidi
– sussulti nel sonno
– bruxismo
– enuresi notturna.
– Disturbi del sonno non classificati:
– allucinazioni ipnagogiche
– mioclono frammentario
– sindrome della sub-vigilanza
– sindrome da soffocamento nel sonno (il soggetto si sveglia frequentemente avvertendo la netta sensazione di soffocare)
-tachipnea neurogenica (aumento della frequenza respiratoria per tutta la durata del sonno)
-laringospasmo nel sonno
I Disturbi Respiratori del Sonno (DRS)
Si tratta di uno spettro ampio di patologie con diversi gradi di espressività, che vanno da una parziale e intermittente ostruzione delle alte vie senza altri eventi associati, come nel russamento primario, alla ostruzione completa del faringe con frequenti apnee, associate a ripetute desaturazioni e risvegli o microrisvegli che alterano l’architettura del sonno, configurando la Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSA, Obstructive Sleep Apnea). Le OSA rappresentano un disturbo respiratorio che si verifica nel sonno e si caratterizza per episodi prolungati di ostruzione completa o parziale delle alte vie respiratorie, che compromettono la ventilazione notturna, alterando l’architettura del sonno. Sono più di 2 milioni gli Italiani a soffrirne, il 10% della popolazione, con un’incidenza del 49,7% tra gli uomini e del 23,4% tra le donne, stando ai dati contenuti nel documento “La Sindrome delle Apnee Ostruttive nel sonno”, approvato quest’anno in conferenza Stato-Regioni. In età evolutiva, un terzo dei bambini di età compresa tra 2 e 6 anni presenta russamento occasionale, mentre il 15% russa abitualmente e il 2-5% ha una sindrome delle apnee morfeiche ostruttive. Nell’adulto con DRS c’è sonnolenza diurna, nel bambino piuttosto ipercinesia diurna, mentre la sonnolenza è presente solo nel 20% dei casi. I DRS incidono su morbilità e mortalità, sulla sfera scolastica/lavorativa, sociale e affettiva. I meccanismi principali alla base dei DRS si possono ricondurre a:
- alterazione della pervietà delle vie aeree superiori, esempio da ipertrofia adeno-tonsillare, obesità, malformazioni del massiccio cranio-facciale (comprese le malocclusioni, chiusure non corrette delle arcate dentali), restringimenti delle alte vie respiratorie es. laringotracheomalacia, malattie neuro-muscolari.
- alterazioni del controllo cerebrale della stabilità ventilatoria durante il sonno: le cosiddette apnee centrali nel sonno (CSA, Central Sleep Apnea), negli adulti dovute soprattutto a scompenso cardiaco congestizio, mentre in età evolutiva alla Sindrome da ipoventilazione centrale congenita, indicata con la sigla CCHS (Central Congenital Hypoventilation Syndrome), anche nota come Sindrome di Ondine, caratterizzata da periodica sospensione del respiro nel sonno in assenza di ostruzione delle vie respiratorie, per difetto di controllo bulbare.
Tipologia di disturbi del sonno in base all’età
Nei neonati, la irregolarità del sonno esprime la difficoltà di adattamento all’ambiente extra-uterino e alla routine di ritmo sonno-veglia proposto dai genitori. I risvegli notturni sono più frequenti nei bambini allattati al seno, rispetto a quelli nutriti artificialmente, e nell’allattamento a richiesta.
Nella prima infanzia, è comune il “disturbo da inizio del sonno”, che riguarda la necessità per il bambino di addormentarsi solo in determinate circostanze (presenza dei genitori, utilizzo del biberon) e anche durante i risvegli notturni, l’incapacità di riaddormentarsi se tali circostanze non sono ripristinate. Sono frequenti anche le difficoltà di addormentamento (per ansia da separazione), i risvegli multipli notturni, le parasonnie come pavor notturno e risvegli confusionali, i disturbi respiratori del sonno.
In età pre-scolare, oltre a questi, si afferma il “disturbo da inadeguata definizione del limite”, che si caratterizza per il rifiuto di andare a dormire all’orario stabilito, determinando un ritardo nell’orario di addormentamento.
In età scolare, si osservano maggiormente la paura dell’addormentamento, i disturbi del ritmo circadiano e i disturbi del movimento correlati al sonno; possono comparire anche il sonnambulismo e il parlare nel sonno, gli incubi ricorrenti.
Negli adolescenti, i disturbi del sonno sono frequentemente conseguenza di stili di vita e abitudini scorrette, in primo luogo la cattiva igiene del sonno con l’inversione del ritmo sonno-veglia e l’utilizzo di schermi luminosi in prossimità dell’addormentamento.
Cause dei disturbi del sonno
I disturbi del sonno possono essere primari, o secondari a patologia.
Nelle forme primarie, hanno importanza la predisposizione genetica e la cattiva igiene del sonno.
Riguardo la predisposizione genetica, studi sui gemelli e sulla familiarità hanno confermato una forte influenza genetica nell’insonnia, che sarebbe legata a specifiche mutazioni su due cromosomi, il settimo e il nono. Le mutazioni che causano l’insonnia sono prossime ai geni che influenzano lo sviluppo del cervello, il consumo di alcol, il diabete di tipo 2 e la depressione. Uno studio del 2019 coordinato dall’Università britannica di Exeter, pubblicato su Nature Communications, che ha analizzato il Dna di 85.670 partecipanti, conservato in biobanche britanniche, ha trovato che qualità e quantità del sonno sono regolati da almeno 47 aree genetiche. Molte di queste regioni genetiche sono legate alla produzione di serotonina, il messaggero nervoso coinvolto nella sensazione di felicità e benessere generale dell’organismo, confermando anche lo stretto rapporto tra sonno e tono dell’umore. Anche l’ordine di nascita ha importanza nella predisposizione: l’insonnia è più comune nei primogeniti e nei figli unici.
Riguardo l’igiene del sonno, incidono fattori comportamentali quali:
- cattiva organizzazione della giornata con ritmi frenetici e molteplicità di stimoli concentrati alla sera es. abitudine di coinvolgere i figli in occasioni conviviali, frequenza di locali, ristoranti, visione di film ecc. fino a tarda ora
- eccessiva esposizione a luci artificiali e agli strumenti elettronici (smartphone e social network) che causano alterazione del ritmo sonno-veglia
- errori di alimentazione
- trascorrere troppo tempo a letto prima di dormire o dormire nel letto dei genitori (“co-sleeping”)
- sintomi nevrotici e/o depressivi delle mamme e sentimenti ambivalenti nei confronti dei bambini.
Le forme secondarie possono dipendere da:
- patologie neuro- psichiatriche quali ansia, depressione, malattie neurodegenerative
- malattie organiche quali asma bronchiale, patologie gastro-intestinali, cardiache, vascolari, neurologiche, neuromuscolari, endocrine e del metabolismo, otorinolaringoiatriche, allergie, infezioni, traumi fisici, uso di farmaci, dipendenza da sostanze di abuso.
Influenza delle abitudini del sonno (cronotipo) sui suoi disturbi
I bambini che in età prescolare vanno a letto tardi e si svegliano tardi (tipo 23-8,30) – i cosiddetti bambini “gufo”, cioè con cronotipi notturni – hanno maggiori probabilità di soffrire di disturbi del sonno come impiegare molto tempo per addormentarsi, sonnambulismo, disturbi respiratori, rispetto ai loro coetanei con cronotipi mattinieri (22-7,30) o intermedi (22,45-7,40). È quanto emerge da uno studio condotto a Singapore pubblicato su Sleep Medicine 2016. Questi problemi di sonno che insorgono nella prima infanzia spesso persistono durante lo sviluppo e possono avere un impatto negativo sul comportamento durante il giorno e lo sviluppo cognitivo.
Vantaggi del sonno
Effetti sul cervello
Dormire serve a mantenere il corretto funzionamento del cervello che resta attivo ed effettua una specie di back up delle attività diurne, riordinando, fissando, collegando, ripulendo e rielaborando, attraverso l’attività onirica, informazioni, esperienze ed emozioni vissute durante il giorno, e questo accadrebbe già in neonati di pochi giorni. I benefici del sonno sul cervello si esplicano in diverse aree:
- Effetti cognitivi: dormire bene aumenta apprendimento, attenzione, concentrazione, linguaggio, memoria, capacità di reazione, creatività, capacità di risolvere i problemi (il detto che “dormirci su porta consiglio” ha trovato conferma scientifica nel fatto che, durante la fase Rem del sonno profondo, si formano nuove connessioni nervose senza l’interferenza di altri percorsi mentali che distraggono durante stato di veglia o sonno non profondo; secondo uno studio dell’Università di Bristol, pubblicato su Journal of Sleep Research nel 2018, basta un pisolino di 90 minuti per migliorare la velocità di elaborazione di informazioni acquisite durante la veglia di cui non siamo coscientemente consapevoli, soppesare i pro e i contro e andare nel dettaglio di dati approfonditi prima di prendere una decisione impegnativa).
- Effetti comportamentali: il sonno migliora le relazioni interpersonali in quanto nei meccanismi che regolano sia il sonno sia l’umore sono coinvolti gli stessi neurotrasmettitori, serotonina e dopamina, e un ormone, la melatonina, per cui se siamo riposati siamo anche più felici e ben disposti verso gli altri; fa recuperare dalla stanchezza fisica e mentale e ricarica emotivamente (se non si dorme abbastanza, il giorno successivo ci si stanca più velocemente).
Effetti protettivi su cuore e metabolismo
Secondo uno studio del Saint Michael Hospital (Toronto, Canada) pubblicato su Nature Communications 2018, un buon sonno ristoratore e assumere olio di oliva con regolarità sono armi preziose per preservare la salute del cuore. Tutto ruota attorno al ruolo dei grassi insaturi: dopo la digestione di prodotti che ne sono ricchi, infatti, aumentano i livelli nell’organismo di una proteina, l’apolipoproteina A-IV, che protegge l’apparato cardiocircolatorio dall’aggregazione piastrinica responsabile delle placche che occludono i vasi sanguigni. Il collegamento col sonno risiede nel fatto che questa proteina ha un ritmo circadiano, venendo secreta durante il sonno notturno. Un altro studio americano, condotto su duemila adulti monitorizzati per 10 anni, pubblicato su Scientific Reports 2018, ha dimostrato che avere un sonno regolare, cioè andare a dormire ogni sera alla stessa ora e svegliarsi allo stesso orario tutte le mattine, anche nei fine settimana, e dormire serenamente, consente di mantenere un peso normale e riduce il rischio di malattie cardiovascolari, ipertensione, diabete, depressione. Riguardo agli adolescenti, secondo uno studio osservazionale pubblicato su Pediatrics 2018 dai National Institutes of Health americani, che ha preso in esame 800 ragazzi di 11-13 anni, perdere il sonno sui tablet e sui cellulari impegnati in video-giochi, chat e social, scendendo al di sotto delle 8-10 ore per notte, raccomandate dell’American Academy of Sleep Medicine, fa aumentare una serie di fattori di rischio cardiovascolari, quali pressione arteriosa, circonferenza del punto vita, livello trigliceridi, resistenza insulinica, riduzione colesterolo HDL, ipotecando così la salute cardio-metabolica negli anni a venire. Il meccanismo per cui dormire bene e in quantità sufficiente protegge dalle malattie cardiovascolari, e viceversa la deprivazione di sonno o il sonno di cattiva qualità possono favorire la compara di aterosclerosi, potrebbe essere legato a un asse neuro-immunitario che collega il cervello al midollo osseo e ai vasi sanguigni, evidenziato da uno studio condotto su modello animale (topi) dai National Institutes of Health statunitensi e pubblicato su Nature 2019. Alla base di tutto, il neurormone ipocretina, implicato nella regolazione degli stati di sonno e di veglia, che viene rilasciato dal cervello in seguito a un buon sonno ristoratore e inibisce il rilascio in circolo da parte del midollo osseo di cellule infiammatorie, responsabili della comparsa delle lesioni aterosclerotiche. Il meccanismo antinfiammatorio regolato dal sonno si blocca quando si dorme poco o male perché si riduce la produzione di ipocretina nel cervello.
Effetti protettivi sul sistema immunitario: il sonno combatte le infezioni virali
Il sonno aumenta la capacità antivirale dei linfociti T, secondo il lavoro di ricercatori tedeschi dell’Università di Tubingen pubblicato su J Exp Med 2019. Quando i linfociti T individuano una cellula infettata da virus attivano al loro interno una proteina, l’integrina, che consente loro di aderire a quella cellula per eliminarla. La mancanza di sonno, secondo lo studio, porta a innalzamento dei livelli di alcuni ormoni e mediatori (adrenalina, norepinefrina, adenosina e prostaglandine) che bloccano l’attivazione delle integrine. Ciò spiega il dato emerso da numerosi studi clinici che le persone che non hanno un sonno di qualità, o sufficiente, presentano maggiori probabilità di ammalarsi.
Conseguenze dei disturbi del sonno
Effetti sul cervello
Il cervello risente della carenza di sonno, soprattutto quello di bambini e adolescenti, più vulnerabile perché in fase di sviluppo. Una deprivazione di sonno di tipo acuto, esempio 24 ore senza sonno, ha un effetto simile a quello di un tasso alcolemico di 1g/L, mentre la deprivazione di sonno cronica può determinare conseguenze a lungo termine sulla formazione dei circuiti cerebrali, responsabili della plasticità neuronale (la capacità del cervello di modificarsi in risposta agli stimoli).
Sono stati riscontrati:
Sbalzi di umore, irritabilità, eccitabilità, mutamento del carattere, ridotta capacità di concentrazione, deficit dell’attenzione, iperattività, riduzione del rendimento scolastico, diminuzione del problem solving e della creatività, ridotta capacità di astrazione, difficoltà di apprendimento, ridotta memoria, stanchezza, sonnolenza diurna, scarso controllo degli impulsi, disregolazione del comportamento, alterata capacità di gestione delle emozioni negative, aggressività, autolesionismo, sviluppo di sentimenti antisociali, inquietudine, difficoltà nell’organizzarsi e nella gestione dei tempi, ripetitività, ritardo nell’ingresso a scuola e al lavoro, scarso coordinamento motorio, goffaggine, aumentato rischio di traumi accidentali e incidenti (i pazienti con OSAS hanno un rischio di incorrere in incidenti stradali 2,4 maggiore della popolazione generale; secondo le statistiche ufficiali questa patologia provoca un quarto degli incidenti, a causa dei “colpi di sonno”), cefalea ed emicrania, alla lunga deficit dello sviluppo neurocognitivo, ansia, depressione. Uno studio pubblicato su Jama Pediatrics 2019 condotto su quasi 70 mila studenti americani delle scuole superiori tra il 2007 e il 2015 ha trovato che gli adolescenti che dormono meno di sei ore a notte hanno circa il doppio delle possibilità di avere comportamenti rischiosi come bere, fumare e avere rapporti sessuali non protetti e tre volte più probabilità di essere autolesionisti o di pensare o tentare il suicidio rispetto ai coetanei che riposano almeno otto ore durante la notte. Anche gli adolescenti che dormivano sette ore a notte erano più a rischio di quelli che dormivano otto ore, anche se con probabilità minori. Gli autori ipotizzano che un sonno insufficiente o di scarsa qualità sia associato alla ridotta attivazione della corteccia prefrontale, un’area critica per il ragionamento logico.
Effetti sulla crescita
La deprivazione cronica di sonno nei bambini è stata associata (per il ritmo circadiano del GH) a scarso incremento staturo-ponderale.
Problemi metabolici
I bambini con meno ore di sonno hanno livelli più alti di insulina, colesterolo LDL (con riduzione HDL), trigliceridi, proteina C-reattiva (fattori legati al rischio metabolico e cardiovascolare), aumento di grasso addominale (correlato alla “sindrome metabolica”), maggior incidenza di obesità, insulino-resistenza e diabete mellito tipo 2. Riguardo all’obesità, i soggetti che dormono in maniera insufficiente, sia adulti che bambini, tendono ad avere un maggiore indice di massa corporea (BMI), una maggiore percentuale di grasso corporeo e una maggiore circonferenza della vita nei confronti di chi rispetta le ore di sonno raccomandate. Secondo gli studi, i ragazzi normopeso dormono in media 20 minuti in più degli obesi, e per ogni ora di sonno in più il rischio di sovrappeso e obesità risulta ridotto in media del 9%. I meccanismi implicati sono: uno squilibrio degli ormoni che regolano la sazietà, in quanto la mancanza di sonno provoca una minore secrezione di leptina dalle cellule adipose, e aumenta invece la secrezione dell’ormone grelina, con conseguente aumento dell’appetito; aumento del tempo disponibile per mangiare, stando svegli; aumento del desiderio e consumo, durante la notte, di cibi grassi, dolci e salati; sballo degli orari in cui si consumano i pasti, con stress del metabolismo; riduzione dell’attività fisica durante il giorno per stanchezza.
Effetti cardiovascolari
Aumento frequenza cardiaca basale, ipertrofia cardiaca, ipertensione arteriosa sistemica, ipertensione polmonare, aritmie, ictus, infarto.
Alterazioni immunologiche
Maggior vulnerabilità alle malattie virali.
Alterazioni ematologiche
Policitemia, diatesi trombotica.
Abuso di sostanze
Nell’adolescente il disturbo del sonno può portare anche abuso di alcool, cannabis e altre droghe,
Effetti sui genitori
Il problema del sonno del bambino può avere ripercussioni su tutto l’ambito familiare determinando un deterioramento della salute fisica e mentale dei genitori, fino a casi segnalati di abuso al bambino e addirittura infanticidio attribuiti alla deprivazione di sonno dei genitori.
Diagnosi
Per la diagnosi fondamentale è l’anamnesi dettagliata, meglio ancora favorita dall’uso del “diario del sonno”, per individuare caratteristiche e natura del disturbo, comportamenti che contribuiscono a renderlo persistente e monitorare gli effetti delle terapie. La gravità dell’insonnia può essere oggettivata attraverso questionari quali l’Insomnia Severity Index. Il gold standard diagnostico è la polisonnografia notturna che monitorizza in continuo, durante la notte, i parametri cardiorespiratori (per identificare le apnee) e quelli elettroencefalografici (per riconoscere i vari stadi del sonno). Qualora si sospetti che il disturbo del sonno possa essere correlato a una patologia neurologica, si possono richiedere indagini radiologiche (TAC, RMN, PET) o di elettrofisiologia (EEG in veglia o in sonno, video-EEG in sonno). Nel caso in cui si sospetti una insonnia percepita, in presenza di una anamnesi da parte dei familiari indicativa di un sonno regolare, si può ricorrere all’actigrafia: monitoraggio protratto della condizione di movimento (veglia) e di marcata riduzione di movimento (sonno), che rappresenta un indice sufficientemente oggettivo del ritmo sonno-veglia. In caso di ALTE (Apparent Life Threatning Events) o di sospetto IALTE (Idiopatic ALTE), in particolare se anamnesi familiare positiva per morte improvvisa (SIDS), il monitoraggio dei parametri vitali (pulsossimetria, frequenza cardiaca centrale e frequenza respiratoria), dapprima in ambiente protetto per almeno 72 ore, quindi al domicilio per almeno due mesi, può trovare indicazione con l’utilizzo di apnea cardio-monitor, dotato di tecnologia con sistema di filtraggio degli artefatti da movimento e di sistema di allarme. Valido rapido esame di screening per i disturbi respiratori nel sonno è la pulsossimetria notturna, indagine praticabile a domicilio.
Prevenzione
La misura più efficace per evitare l’insorgenza dei disturbi del sonno rappresenta la prevenzione precoce, che consiste nel favorire una buona igiene del sonno già nel primo anno di vita, in quanto le abitudini errate acquisite in questo periodo renderanno più difficile avere un’autonomia di addormentamento anche negli anni successivi. Le tre regole d’oro nel primo anno di vita sono: far dormire il bambino sempre nella stessa stanza adeguatamente preparata, evitando di farlo addormentare in ambienti diversi; rispettare sempre gli stessi orari; dissociare la fase dell’alimentazione da quella del sonno. Le buone abitudini vanno consolidate durante la crescita. Riguardo agli adolescenti, per garantire ai figli un riposo sufficiente, i genitori dovrebbero evitare di far consumare loro alcolici e caffeina, guardare la Tv e usare apparecchi elettronici fino a tardi, utilizzando regole precise e inderogabili.
Fabbisogno di sonno
Sono consigliate le seguenti ore di sonno:
Bambini fino a 12 mesi: 14-18 ore durante il giorno e la notte
Età prescolare: 12-14 ore distribuite nelle 24 ore
Scuola elementare: 10-12 ore al giorno
Scuola media: 9- 11 ore al giorno
Scuola superiore: 8-10 ore al giorno
Università: 7-9 ore al giorno
In generale, vale un consiglio basato sui ritmi della natura: “Un bambino dovrebbe svegliarsi da solo al mattino. Se non lo fa, occorre mandarlo a letto prima”.
Ma non vale solo la quantità, i genitori dovrebbero vigilare anche la qualità della dormita, che sia profonda, rilassata, ristoratrice.
Consigli per una corretta igiene del sonno
Per igiene del sonno si intendono comportamenti e abitudini da mettere in atto per dormire in modo corretto.
ORARI
Mantenere costante e regolare nel tempo la routine del sonno, intesa come orario di andata a letto la sera e di risveglio al mattino, compresi i weekend.
Evitare di dormire troppo a lungo nel pomeriggio.
Non mettere a dormire i bambini dopo le 21 perché ciò fa sì che i bimbi impieghino molto più tempo per addormentarsi e si sveglino più spesso di notte.
Mettere il bambino a letto appena si notano i segnali di sonno.
SEDE
Far dormire il bambino sempre nello stesso ambiente adeguatamente preparato.
Non farlo addormentare in ambienti diversi, come sul divano in sala mentre si guarda la televisione o in braccio o in altri luoghi per poi metterlo nel lettino.
Fargli associare il letto con il sonno, non con altre attività.
No ai bambini nel lettone.
AMBIENTE
Assicurarsi che la camera da letto sia adeguata e confortevole per dormire.
Dormire in ambienti ben climatizzati, con una temperatura fresca, attorno ai 18-20 gradi: troppo caldo altera la termoregolazione e impedisce un buon riposo.
Scegliere un pigiama in cotone traspirante, lenzuola di cotone fresche e cambiate di frequente, profumate di lavanda, fragranza che riduce la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.
Controllare che la stanza sia isolata acusticamente. Almeno 30 minuti prima di mettere a letto i bimbi la casa dovrebbe scivolare nel silenzio. Eventualmente diffondere una musica dolce e monotona di sottofondo, con effetto rilassante. Se si vive in una zona molto rumorosa e trafficata, si può utilizzare il cosiddetto “rumore bianco” che si può produrre con un ventilatore, un phon o un aspirapolvere o trovare su youtube: si tratta di un rumore di fondo che con la sua omogeneità e continuità aiuta il cervello a rilassarsi, imitando i rumori prenatali ascoltati attraverso il liquido amniotico.
Creare un ambiente poco illuminato, con tende e schermature per la luce esterna e luci soffuse, magari da una lampada, senza a sorgenti luminose di device (computer o televisione) accesi (il ritmo sonno-veglia è governato dall’alternanza della luce e del buio, e la luce dei dispositivi elettronici altera la produzione di melatonina, l’ormone che favorisce il riposo, sballando il ritmo sonno-veglia).
COMPORTAMENTI
Evitare di leggere o guardare la TV a letto.
Non svolgere attività fisica o mentale intensa nelle ore serali.
Evitare l’uso di cellulare, video-giochi, computer, tablet o Tv dopo cena, per almeno un’ora prima di coricarsi. Mantenere tutti gli apparecchi elettronici, inclusa la televisione, il computer e il cellulare fuori dalla stanza da letto o tenerli spenti.
ALIMENTAZIONE
Dissociare la fase di alimentazione da quella dell’addormentamento.
Cenare almeno una o due ore prima di coricarsi e non assumere pasti serali copiosi e ricchi di grassi (la digestione non aiuta il sonno).
Evitare assunzione di cibo o bevande per favorire l’addormentamento.
Evitare l’assunzione serale di sostanze stimolanti quali caffè, tè, cioccolata, nicotina, bevande alcoliche.
Rispettare l’orario dei pasti durante il giorno.
Favorire un’alimentazione equilibrata e con adeguato introito di liquidi durante il giorno.
Inserire a cena alimenti che contengono triptofano, precursore della serotonina (pollo e tacchino, uova, pesce, latte, yogurt, formaggi).
Evitare il latte o altri liquidi compresa la camomilla o cibo durante i risvegli.
RITUALI
Dal secondo anno di vita, il sonno rappresenta uno stato diverso dalla veglia e non più una fase in cui si cade solo per stanchezza, dunque può suscitare ansia e angoscia poichè determina la separazione dall’ambiente e dalla persone conosciute. Il bambino può essere, quindi, accompagnato dai genitori in questa fase mediante alcuni rituali per l’addormentamento come ad esempio lavarsi i denti assieme, fare un bagno caldo, preparare lettino e pigiama, leggere o raccontare una fiaba, cantare una ninna nanna. Queste semplici azioni, ripetute ogni sera, aiutano a segnalare l’avvicinarsi del momento di andare a letto e tranquillizzano il bambino che si appresta ad affrontare la fase del sonno. Per bambini più grandi e adolescenti, si possono usare eventualmente tecniche di rilassamento come la respirazione.
GESTIONE DEI RISVEGLI
Se il bambino si risveglia è bene rispondergli subito ma non precipitarsi nella cameretta perché ciò gli confermerebbe le sue paure nello stare da solo; dopo averlo raggiunto rassicurarlo in modo veloce e poi uscire o al limite farlo scendere dal letto e impegnarlo in blande attività per una decina di minuti, come leggergli un libro. Se il bambino non vuole dormire da solo, ci si può avvicinare al suo letto e leggergli una favola. Se il sonno non arriva allora sarà necessario allontanarsi, rimanere comunque nelle sue vicinanze e rassicurarlo offrendogli il proprio sostegno finchè non si addormenterà. Si può ricorrere a un “facilitatore” quale un punto luce nella stanza, un pupazzo di pelouche o una coperta preferita.
La regola dei cinque sensi
Per favorire un buon riposo, si consiglia la “regola dei cinque sensi”, che consiste nel favorire il rilassamento mettendo a riposo vista, gusto, tatto, olfatto e udito.
Linee Guida OMS
L’Organizzazione mondiale per la sanità ha pubblicato in aprile 2019 le raccomandazioni su attività fisica, comportamento sedentario e sonno per i bambini sotto i 5 anni ai fini di tutelare al meglio la loro salute fisica e mentale. Attualmente, oltre il 23% degli adulti e l’80% degli adolescenti non sono sufficientemente attivi fisicamente. Le linee guida OMS raccomandano di sostituire il tempo passato davanti allo schermo con un gioco più attivo, assicurandosi inoltre che i bambini piccoli ricevano abbastanza sonno di buona qualità. Anche se non è possibile svolgere un’attività fisica, il tempo sedentario deve essere di qualità, trascorso in attività interattive non basate sullo schermo, in presenza di un caregiver, come lettura, narrazione, canto, puzzle. I bambini di meno di 1 anno dovrebbero essere fisicamente attivi, esempio attraverso gioco interattivo sul pavimento, almeno 30 minuti alla volta, e non stare fermi per più di 1 ora alla volta (ad esempio in carrozzine / passeggini, seggioloni), comunque intrattenuti con lettura o narrazione; sonno consigliato: 14-17 ore (0-3 mesi di età) o 12-16 ore (4-11 mesi di età). I bambini di età compresa tra 1 e 2 anni devono trascorrere almeno 180 minuti al giorno svolgendo vari tipi di attività fisica, non restare fermi per più di 1 ora alla volta (incoraggiando la lettura e la narrazione con un caregiver); per i bambini di 1 anno, non è raccomandato passare del tempo davanti allo schermo (TV, video, videogiochi), mentre a 2 anni, il tempo di schermo non dovrebbe essere superiore a 1 ora; sono richieste 11-14 ore di sonno. I bambini di 3-4 anni devono trascorrere almeno 180 minuti al giorno svolgendo vari tipi di attività, di cui almeno 60 minuti di attività fisica; non essere fermi per più di 1 ora alla volta; tempo davanti allo schermo non superiore a 1 ora; quando si è seduti, incoraggiare la lettura e la narrazione con un caregiver; richieste 10-13 ore di sonno di buona qualità.
I falsi miti sul sonno
I ricercatori della Langone University di New York hanno pubblicato quest’anno su Sleep Health la lista dei falsi miti sul sonno, ottenuti da un’analisi di oltre 8mila siti, mettendoli a confronto con la letteratura scientifica accreditata sull’argomento. Al primo posto c’è la convinzione che bastino meno di cinque ore di sonno: ci sono prove evidenti che dormire cinque ore o meno aumenta il rischio di problemi cardiovascolari e riduce l’aspettativa di vita. Non è vero che bere un drink alcolico favorisce il sonno (riduce anzi la fase Rem, che è quella più importante per l’apprendimento e la memoria), o che russare è innocuo (può comportare apnea notturna), che guardare la tv prima di addormentarsi facilita il sonno, che ricordare i sogni è segno di buon sonno, che cinque minuti in più con gli occhi chiusi dopo che ha suonato la sveglia sono utili, che se non si riesce a prender sonno è meglio restare comunque a letto (accrescerebbe l’ansia).
Cos’è un sonno ristoratore
Per sonno di buona qualità si intende: dormire in maniera efficiente per oltre l’85% della notte, riuscire ad addormentarsi entro 30 min da quando si va a letto, svegliarsi non più di una volta durante la notte, restando svegli per non più di 20 minuti.
Approccio terapeutico
Un articolo appena pubblicato su JAMA fa il punto sui possibili approcci alla gestione dell’insonnia. Ai fini della terapia, prima di tutto serve una diagnosi corretta. L’approccio terapeutico nelle forme primarie è in primo luogo di tipo comportamentale, mirato a ristabilire l’igiene del sonno, coinvolgendo l’intero setting familiare che dovrà imparare a regolarizzare le sue abitudini. In età pediatrica, tra le tecniche più efficaci ci sono: l’estinzione, che consiste nella rimozione di ogni risposta di rinforzo di comportamenti errati del bambino; il rinforzo positivo, che si utilizza nei bambini di almeno 3 anni, promettendo al bambino un premio se eseguirà il comportamento desiderato; il good morning light, che consiste nel collegare una lucetta notturna a un timer, invitando il bambino, semmai si svegliasse, ad attendere che la lucetta si accenda prima di recarsi nel letto dei genitori. L’utilizzo di farmaci dovrebbe essere considerato solo in caso di inefficacia del primo intervento con le tecniche comportamentali. L’insieme delle tecniche comportamentali è inquadrato nella Terapia cognitivo comportamentale, un trattamento multimodale che mette insieme una serie di interventi di tipo cognitivo e comportamentale (educazione, istruzioni per il controllo degli stimoli, restrizione del tempo da trascorrere a letto, training di rilassamento). Tra i farmaci per l’insonnia, benzodiazepine, agonisti dei recettori delle benzodiazepine (BzRA), ramelteon (agonista recettoriale della melatonina), doxepina (un antidepressivo triciclico), suvorexant (antagonista recettoriale dell’oressina), antistaminici (difenidramina, doxilamina). Nel caso di pazienti con comorbilità psichiatriche, altri trattamenti (antidepressivi quali trazodone e mirtazapina o antipsicotici quali olanzapina e quetiapina), non espressamente indicati per l’insonnia, possono tuttavia esercitare effetti benefici. Non esistono infine dati certi sull’utilità di prodotti quali valeriana e melatonina. Ad oggi non esistono farmaci approvati per l’insonnia in età pediatrica, né dall’FDA né dall’EMA. Nel caso delle OSAS, il gold standard è rappresentato dal CPAP, (Continuous Positive Airway Pressure) un ventilatore meccanico. Uno studio internazionale, nato da una collaborazione tra il Centro di Medicina del Sonno della Città della Salute di Torino e altri Centri europei e statunitensi, pubblicato nel 2018 sulla rivista “Physiology and behavior”, ha dimostrato che aumentando la dispersione di calore dal corpo e quindi rendendone più bassa la temperatura interna è possibile ottenere un sonno più profondo e ristoratore, incrementando inoltre la sensazione di comfort. Il tutto grazie a un materiale innovativo, un composto poliuretanico (Tecnogel®) caratterizzato da una capacità termica 10 volte superiore a quella dei composti impiegati nella costruzione dei materassi di alta qualità, che incorporato nel materasso abbassa la temperatura del corpo, sottraendogli calore in quanto aumenta la conduzione termica dal corpo al materasso e quindi la dispersione nell’ambiente circostante, analogamente a quanto avviene negli orsi o nelle marmotte durante il letargo invernale. Infine, prospettive future promettenti sono le terapie di neuro-stimolazione.
Carlo Alfaro
