A Milano il terzo Corso residenziale di Adolescentologia

Il III Corso Residenziale di Adolescentologia, il cui ideatore e responsabile scientifico è stato, come per le prime due edizioni, la dottoressa Gabriella Pozzobon, dirigente Pediatra presso il Dipartimento Materno-Infantile, Centro di Endocrinologia dell’Infanzia e dell’Adolescenza, IRCCS Ospedale San Raffaele/Università Vita-Salute San Raffaele, nonché presidente della Società Italiana di Medicina dell’adolescenza (SIMA), si è svolto presso l’Hotel NH Milano 2 a Segrate (Milano), con altissimo livello delle relazioni e piena soddisfazione degli oltre 200 partecipanti, provenienti da varie aree sanitarie (pediatria, endocrinologia, ginecologia e ostetricia, medicina dello sport, medicina interna, medicinale generale, chirurgia, ortopedia, urologia, andrologia, psichiatria, neuropsichiatria infantile, psicologia, nutrizione umana, biologia, infermieristica), la cui lista per le iscrizioni era stata chiusa dalla segreteria organizzativa, la Duecipromotion, almeno con un mese di anticipo sulla data prevista, causa l’enorme numero di adesioni, a testimonianza dell’interesse e validità dell’evento. Obiettivo del Corso, il continuo miglioramento e aggiornamento delle conoscenze e competenze di chi si prende cura dell’adolescenza, una sorta di “terra di mezzo”, con bisogni di salute e psico-sociali suoi propri, spesso misconosciuti e sottovalutati. I temi trattati sono stati sviscerati in un’ottica di approfondimento interattiva e multidisciplinare, che ha consentito un proficuo e arricchente reciproco scambio di vedute tra docenti e partecipanti.

Nella I sessione, “Straniero del corpo: identità sessuale”, moderata dai medici Iughetti (Modena), Chiumello (Milano) e Garofalo (Palermo), si sono affrontate le problematiche relative alle incongruenze di genere: tematica quanto mai emergente, stante il crescente numero di adolescenti che chiedono di poter cambiare sesso. A trattare l’argomento dal punto di vista psicologico, con la relazione “Lettura dell’identità sessuale nella generazione Z”, il sessuologo Massimo Di Grazia, Milano, che ha passato in rassegna innanzitutto i cambiamenti generazionali, con particolare riguardo al rapporto con la sessualità, dai Baby Boomers degli anni 1945-1963, alla Generazione X degli anni 1964-1980, alla Generazione Y dei “Millennials” o “Net generation” dal 1981 e il  1995, alla  Generazione Z, dal 1996 al 2005 e Alpha dal 2005. “Con la Generazione Z– ha spiegato-  debutta un nuovo linguaggio della sessualità umana, con le varie declinazioni dell’appartenenza sessuale, distinguendosi un sesso biologico (XY, XX, intersessuale), un genere di ruolo (conforme o non conforme agli aspetti culturali e comportamentali del genere cui appartiene il proprio sesso biologico), una identità di genere (‘Cisgender’: persona la cui identità di genere corrisponde al sesso biologico assegnato alla nascita, maschio o femmina; ‘Transgender’, nelle due varianti di ‘Gender fluid’: persona la cui identità o espressione di genere oscilla tra maschio e femmina o si colloca tra i due, e ‘Non binario’ o ‘Gender-queer’: identità ed espressione di genere che non rientrano nel binario M-F; ‘Agender’), un orientamento sessuale (Omosessualità, Bisessualità, Eterosessualità, Asessualità, Pansessualità)”. “Una generazione“, ha concluso l’esperto,”la cui sessualità è diventata prevalentemente virtuale, col dilagare del cybersex e del sexting“.

Gli aspetti più strettamente clinici delle disforie di genere sono stati affrontati dal dottor Gianni Russo, del Centro di Endocrinologia dell’Infanzia e dell’Adolescenza, Università Vita-Salute/Ospedale San Raffaele, Milano, con la relazione “Approccio clinico-terapeutico nelle disforie di genere”. “Dobbiamo distinguere– ha esordito il medico- ‘un genere assegnato’, che coincide solitamente con le caratteristiche fisiche che caratterizzano biologicamente il maschio e la femmina; una ‘identità di genere’: come l’individuo avverte se stesso relativamente al suo appartenere ad una categoria sessuale; un ‘ruolo di genere’: comportamenti manifesti di un individuo che, secondo gli standard socio-culturali, sono considerati pertinenti all’uno o all’altro sesso; un ‘orientamento sessuale’: etero, omo, bi-sessuale; una ‘funzione sessuale’, che è quella esperita. La ‘Disforia di genere’, o ‘Disturbo dell’identità di genere’, è la condizione in cui una persona ha una forte e persistente identificazione nel sesso opposto a quello biologico/di crescita, associato a malessere persistente e/o estraneità riguardo al proprio sesso biologico/di crescita, a disagio clinicamente significativo o compromissione in ambito sociale/lavorativo. La diagnosi, in base ai criteri del DMS, spetta a chi si occupa di salute mentale, mentre l’approccio deve essere multidisciplinare: professionista che si occupa di salute mentale (psicologo, neuro-psichiatra infantile, psichiatra) esperto di identità di genere, pediatra, endocrinologo, pediatra-endocrinologo, assistente sociale, esperto di bioetica. L’incidenza sarebbe nei vari studi di 1 su 10-30 mila nati maschi e 1 su 30-100 mila nati femmine. Le terapie ormonali si basano su due ordini di farmaci: farmaci bloccanti lo sviluppo sessuale e farmaci per indurre la comparsa dei caratteri sessuali del sesso desiderato, opposto a quello biologico. Riguardo ai farmaci della prima classe, la decisione di dare inizio alla terapia è compito del professionista che si occupa di salute mentale, che valuta: la presenza di disforia di genere, la sua esacerbazione con l’inizio della pubertà, la disponibilità/prontezza dell’adolescente ad accettare la terapia e quello che ne consegue, l’assenza di comorbidità mediche e/o psichiatriche che possano interferire negativamente con il trattamento. L’adolescente deve dimostrare conoscenza e consapevolezza degli obiettivi del trattamento, deve avere adeguato supporto medico/psicologico/sociale durante il trattamento, deve avere iniziato la pubertà (stadio di Tanner 2). Obiettivo del trattamento è bloccare la produzione ormonale delle gonadi e gli effetti degli steroidi sessuali endogeni per: prevenire lo sviluppo delle caratteristiche sessuali secondarie, arrestare la progressione dei cambiamenti fisici che sono irreversibili (es: pomo d’Adamo, peluria maschile, voce in MTF; seno in FTM); permettere all’adolescente con l’aiuto di psicologo/neuro-psichiatra infantile/psichiatra di avere tempo addizionale per ‘esplorare’ la propria identità di genere e sviluppare competenze psicosociali con il genere desiderato. Esistono formulazioni mensili: Leuprorelina (Enantone) 3.75 mg e Triptorelina (Decapeptyl – Gonapeptyl) 3.75 mg e una formulazione trimestrale: Leuprorelina  (Enantone) 11.25 mg. Con determina Aifa n. 21756/2019 del 25 febbraio 2019 (GU n.52 del 2-3-2019) il medicinale Triptorelina è stato inserito nell’elenco dei farmaci erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale, ai sensi della legge 23 dicembre 1996, n. 648, per l’impiego in casi selezionati in cui la pubertà sia incongruente con l’identità di genere (disforia di genere), con diagnosi confermata da una equipe multidisciplinare e specialistica e in cui l’assistenza psicologica, psicoterapeutica e psichiatrica non sia risolutiva. Dubbi sull’opportunità del trattamento concernono influenza sulla densità minerale ossea, sulla futura fertilità, sullo sviluppo cerebrale, mancata esperienza di sviluppo in linea con il genere di crescita, ritardo di sviluppo e di esperienze rispetto ai coetanei. La seconda classe di farmaci, inducenti lo sviluppo sessuale nel sesso desiderato/identificato, è quella generalmente usata nelle situazioni di ipogonadismo con lo scopo di mantenere i livelli ormonali fisiologici del sesso appropriato, ma in senso ‘cross-sex’. Le linee guida indicano di iniziare a 16 anni, ma possibili indicazioni per anticipo sono: grado di disforia di genere, distress causato dalla differenza con il grado di sviluppo dei pari, numero di anni trascorsi in stabilità con il genere desiderato, numero di anni in terapia ormonale soppressiva. Obiettivi delle terapie ormonali  in FTM sono: avere valori fisiologici di testosterone per l’età, cambiamenti corporei (massa magra/massa grassa, peluria), completare la crescita se non completa chiusura delle cartilagini di accrescimento, cambiamenti irreversibili (clitoridomegalia, voce). Obietivi in MTF sono: avere valori fisiologici di estrogeni per l’età, cambiamenti corporei (redistribuzione del grasso, cute, peluria), cambiamenti irreversibili (seno). Problemi non risolti in merito a queste terapie ormonali sono: impatto a medio lungo termine (densità minerale ossea, sviluppo cerebrale, sviluppo di patologie croniche), dosaggi appropriati, tempi e modalità di somministrazione, che richiederanno ulteriori ricerche su larga scala per rispondere a questi quesiti”. Lo specialista ha concluso che “i tre punti principali di intervento sanitario sono: necessità di dare risposte nell’immediato, favorire la presa in carico complessiva, promuovere l’accettazione sociale“.

Gli aspetti legali della disforia di genere in adolescenza sono stati discussi nella relazione “Frontiere del corpo, frontiere del diritto: gli strumenti di tutela giuridica dell’identità sessuale dell’adolescente” dall’avvocato Giacomo Cardaci, del Foro di Milano, che ha spiegato che: “L’atto di nascita è lo ‘specchio giuridico’ di ogni persona fisica e, in quanto tale, è la fonte primaria a cui è necessario attingere per la susseguente compilazione di tutti i relativi atti e documenti anagrafici. I dati contenuti nel registro di stato civile sono in costante aggiornamento, e grazie a essi lo Stato può tenere monitorati alcuni episodi storici fondamentali della vita di una persona: lo stato civile è il ‘romanzo’ giuridico di una vita (matrimonio, divorzio, etc.). Dunque, anche il mutamento del sesso è un fatto giuridico e per questo disciplinato attentamente dal diritto, con una procedura molto ‘pesante’. La legge 164/82 – emanata dopo la nota ‘protesta delle piscine’ – consente di ottenere sia autorizzazione a sottoporsi a un intervento chirurgico di ricognizione dei caratteri sessuali, sia la modifica dell’atto di nascita nel senso di mutare genere e nome. Anche il minore con disforia di genere può, secondo l’interpretazione dominante, ottenere l’autorizzazione giudiziale sia a sottoporsi all’intervento chirurgico, sia a rettificare l’atto di nascita, ma è sempre necessario il consenso dei genitori. Si possono verificare tre casi: genitori consenzienti, genitori dissenzienti, disaccordo tra genitori. In tutti e tre i casi il giudice ha il potere di valutare in base al diritto del minore”. L’avvocato ha concluso che: “Il minore transessuale non deve avere paura di far valere i propri diritti, che sono tutelati a livello risarcitorio, amministrativo, penale”.

Nella Sessione II, “Adolescenti del XXI Secolo”, moderata dai dottori Salvatoni (Varese), e Parola (Milano), sono stati discussi i cambiamenti sociali e psicologici generati da una realtà sempre più tecnologica, telematica e “iperconnessa”, con l’intersecarsi di vecchie e nuove abitudini degli adolescenti. Nella prima relazione: “Adolescenza: cosa è cambiato?”, la dottoressa Pozzobon ha iniziato spiegando come funziona il “cervello adolescente”: “A 14-15 anni si sviluppano le aree cerebrali che regolano i bisogni fisici: sono le regioni sottocorticali, rappresentate dal sistema limbico, responsabili degli impulsi emotivi e della bramosa ricerca e selezione degli stimoli ad alta capacità gratificante e appagante, mentre solo a 20-25 anni si sviluppano la corteccia frontale e la corteccia cingolata anteriore, le aree cerebrali di controllo e di giudizio”. Ha poi passato in rassegna i dati più recenti circa le abitudini degli adolescenti di oggi: “Quasi la metà degli adolescenti consuma alcolici (soprattutto maschi), con incremento degli episodi di ‘binge drinking’, vale a dire le ‘abbuffate’ di alcol (‘bere fino allo stordimento’) con assunzione compulsiva in un’unica occasione, al di fuori dei pasti e in un breve arco di tempo, di 5-6 o più bevande alcoliche, per avvertire gli effetti psicotropi dello ‘sballo’. Il binge-drinking aumenta il rischio di sviluppare alcol-dipendenza, attraverso il convolgimento del nucleus accumbens, un’area del cervello coinvolta nei meccanismi del piacere e della ricompensa. Aumenta anche la ‘drunkoressia’, detta anche ‘anoressia da happy hour’, che consiste nell’abitudine di praticare un digiuno prolungato seguito da bevute esagerate, per cui di fatto si sostituisce l’alcol al cibo, con una duplice finalità: ridurre l’apporto energetico in modo da compensare le calorie dell’alcol e potenziare gli effetti dello sballo. E’ più diffusa tra le donne, generalmente più attente al peso, ma attualmente dilaga anche tra i maschi. In acuto, la quantità di alcool necessaria a un adolescente per andare incontro ad intossicazione è minore di quella di un soggetto adulto. A lungo termine, le modificazioni cerebrali indotte dall’alcol sono irreversibili e portano a deficit cognitivi e comportamentali, oltre a predisporre all’abuso cronico di alcol in età adulta. Altra pericolosa abitudine, il fumo di tabacco, che contiene una serie di sostanze tossiche: idrocarburi policiclici aromatici, amine aromatiche, N-nitrosamine, nicotina e cotinina. Il rischio carcinogenesi è maggiore in giovane età poiché ‘finestra biologica di suscettibilità’. In costante aumento poi i ragazzi che utilizzano le sigarette elettroniche, che possono contenere potenziali sostanze tossiche quali: nicotina, carbonile, idrocarburi organici volatili, sostanze aromatizzanti (Diacetile, 2,3-Pentanediolo), possibile contaminazione di endotossine batteriche e di glucani di derivazione fungina. Allo svapo sono state attribuite un eterogeneo gruppo di alterazioni polmonari (polmonite eosinofila, polmonite lipoidea, danno alveolare diffuso, Acute Respiratory Distress Syndrome, polmonite interstiziale a cellule giganti), oltre a poter aprire la strada, complici gli aromi gradevoli, alla dipendenza da nicotina”. Infine, la presidente SIMA ha discusso delle sessualità in adolescenza: “L’inizio dell’attività sessuale si è anticipata nei Paesi Occidentali in rapporto ad anticipo dell’età del menarca (negli ultimi 40 anni passaggio dai 15 ai 12,5 anni) ed emancipazione precoce, arrivando in media a 15 anni per i primi contatti sessuali  e 16-17 per il primo rapporto completo. Il primo rapporto sessuale è senza alcuna protezione in oltre il 60% dei giovani, e il 42% delle ragazze italiane sessualmente attive sotto i 25 anni non usa alcun metodo contraccettivo, mentre successivamente la pillola è usata dall’8 % delle ragazze tra i 18 e i 19 anni e dal  18% nella fascia tra i 20 e i 24 anni, mentre il 13,6% usa il coito interrotto, il 52% utilizza il preservativo e il 10% non usa nessun metodo contraccettivo. Molto scarsa la conoscenza della ‘dual protection’. Dei circa 20 milioni di nuovi casi annui diagnosticati negli USA di malattie sessualmente trasmesse, la metà interessano soggetti tra 15 e 24 anni. Spesso con decorso inizialmente asintomatico, se non trattate le MST in adolescenza determinano gravi sequele (sterilità, gravidanza ectopica, aborti, neoplasie). Riguardo all’AIDS, la fascia di età adolescenziale è l’unica in cui le percentuali di morti AIDS-correlate sono aumentate rispetto al passato;causa i maggiori tassi di sopravvivenza degli affetti nel periodo perinatale e la scarsa compliance degli adolescenti alla terapia antiretrovirale. Nonostante tra i minori la trasmissione verticale sia la più frequente (50% dei casi), non mancano i soggetti diagnosticati con HIV nella fascia di età dei 16-17 anni con infezione dovuta a un rapporto eterosessuale (25%) oppure omosessuale (9%). Molti adolescenti vivono con l’HIV per anni senza essere a conoscenza di essere infetti. In aumento, anche in Italia, i casi di Chlamydia, HPV, gonorrea, sifilide. Per la prevenzione delle MST in età adolescenziale, è necessario ridurre i comportamenti a rischio e implementare le strategie di screening. Per l’HPV c’è il vaccino: gli obiettivi previsti dal Piano per la Prevenzione Vaccinale 2017-2019, coprendo tutti gli adolescenti M-F nel corso del 12° anno di età, identificavano una soglia graduale di copertura dal 60% per il 2017 fino al 95% per il 2019, ma i risultati finora ottenuti sono molto lontani da quanto atteso”.

L’altra relazione della sessione, “La solitudine di una generazione iperconnessa”, è stata tenuta dal presidente della Fondazione “Minotauro” di Milano, lo psicoterapeuta Matteo Lancini, che ha tracciato un identikit degli adolescenti odierni: “Hanno una famiglia affettiva, dove spesso entrambi i genitori lavorano; vivono molte ‘relazioni senza corpo’: spesso distanti ma mai soli; sono immersi precocemente nel bagno delle relazioni tra pari, sin dagli amici del nido; sono fotografati, ripresi e immortalati  dalla nascita; vivono una società dei molti competitor, dell’immagine, della popolarità, del successo, della caduta del confine tra ciò che è intimo/privato e ciò che è pubblico, fortemente individualista, con scomparsa della comunità educante e paranoicizzazione del mondo esterno. Caratteristiche emotive sono: procreazione disgiunta dalla sessualità, delusione e vergogna derivanti dal conflitto tra aspettative ideali e ciò che si è davvero (corpo, bellezza, successo, popolarità), assenza di ribellione e trasgressione (attaccano sé e non l’adulto: disturbi della condotta alimentare, sostanze e self cutting come anestetico, tentativi di suicidio, ritiro sociale, angosce, fobie, panico), sovraesposizione sul web per tentare il successo in internet (con rischi di sexting e cyberbullismo), assenza di prospettive future (‘meglio morti e popolari che in vita e trasparenti’). Nuove normalità diventano: corpi in internet, sessualità narcisistica, scelte fluide, ritiro sociale. Quest’ultimo si è diffuso viralmente dal Giappone all’Europa, prevalentemente tra i maschi ma in aumento anche tra le femmine, e sta allargandosi dall’età adolescenziale anche nella giovane età adulta, durante l’avvio dell’esperienza universitaria. Il ritiro sociale richiede diagnosi differenziale rispetto a fobie scolari dell’infanziae disturbo borderline. Esiste una relazione ma non sovrapposizione tra ritiro sociale e dipendenza da internet, nel senso che, benchè i dipendenti da internet siano quasi sempre dei ritirati sociali perché, spesso, conducono una vita quasi esclusivamente virtuale, caratterizzata dal ribaltamento del ritmo circadiano sonno-veglia, internet non è la causa della disconnessione dalla realtà quotidiana, in quanto il ritiro nella rete segnala il disagio e un primo tentativo di risolverlo, di lenire una sofferenza non integrabile psichicamente: i ritirati sociali individuano in internet l’unica possibilità di accesso al sapere (ricerca di informazioni), di simbolizzazione (avatar, giochi di ruolo) e di relazione con gli altri (contatto corporeo mediato). L’accesso all’ambiente virtuale consente di anestetizzare vissuti di tristezza e solitudine, tiene a distanza tollerabile le relazioni con gli altri, le angosce e il senso di inadeguatezza che ne deriva. Relazioni senza diretto contatto corporeo consentono all’immaginario di prendere parola, offrono un disperato tentativo di salvaguardare la vitalità e la preziosità di un Sé fragile e scongiurare un breakdown evolutivo. Il mondo virtuale svolge una funzione simile a quella dell’amico/compagno immaginario. Lo psicoterapeuta è chiamato a un’incursione nel bunker psichico dell’adolescente, immergendosi empaticamente e con curiosità nella sua vita virtuale, per comprenderne la crisi e lo stallo evolutivo, i dolorosi sentimenti sperimentati e le creative soluzioni adottate”.

Nella Sessione III: “Da crisalide a farfalla: luci e ombre”, moderata dai dottori Weber (Milano) e Lanzi (Milano), è stato dedicato un approfondimento alle problematiche del cambiamento del corpo in termini sia di accrescimento che di sviluppo puberale,  valorizzando l’aspetto sia diagnostico e terapeutico. Sono intervenuti, con la relazione “Ritardo dello sviluppo puberale: dalla diagnosi alla terapia”, la dottoressa Rossella Gaudino, del Centro di Auxologia, Adolescentologia ed Endocrinologia Pediatrica, UOC Pediatria AOUI Verona, e con la relazione “Bassa statura in adolescenza: quando trattare con ormone della crescita” il dottor Armando Grossi, della U.O.S. Patologia Endocrina delle Malattie Croniche e Post Tumorali, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, I.R.C.C.S. Roma. La Gaudino, vice-presidente SIMA, ha spiegato che: “La pubertà è il periodo della vita caratterizzato da: sviluppo  dei caratteri sessuali secondari, maturazione delle gonadi (gametogenesi), ‘Growth spurt’, modificazioni psicologiche e comportamentali. La pubertà ritardata, oltre ad essere causa di profondo disagio psicosociale per l’adolescente (bullismo, difficoltà di relazione ecc) può compromettere la fertilità futura, se non identificata e trattata adeguatamente. Si definisce pubertà ritardata l’assenza di ingrossamento testicolare nel maschio o telarca nella femmina ad un’età 2-2.5 DS in ritardo rispetto alla media della popolazione di riferimento, tradizionalmente 13 anni nelle femmine e 14 anni nei maschi, ma attenzione anche alla mancata progressione: assenza di menarca a 5 anni dal telarca o non maturazione completa delle gonadi nel maschio a 5 anni dal gonadarca. Il pubarca non viene considerato nella definizione, in quanto non dipende dall’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-gonadi. La causa più comune di ritardo puberale sia nel maschio che nella femmina è il ritardo costituzionale di crescita e sviluppo (CDGP). E’ una diagnosi di esclusione. L’eziologia è sconosciuta ma c’è forte base genetica (il 50-80% del timing di sviluppo puberale è determinato geneticamente e il 50-75% dei CDGP hanno una storia familiare): si tratterebbe spesso di una trasmissione autosomica dominante con o senza penetranza completa. La CDGP non è sesso specifico e colpisce ben il 2% della popolazione. Importante anche il ruolo della nutrizione. La clinica dovrà escludere ogni altra possibile causa ai fini della diagnosi differenziale. Il trattamento dipende dalla causa, nel ritardo puberale costituzionale l’approccio migliore è l’attesa e la rassicurazione, a meno che il ritardo provochi gravi problemi psicologici e relazionali che giustificano l’intervento terapeutico: etinilestradiolo a basso dosaggio, 2,5-5 mcg/die, in unica dose, per 3-4 mesi o Testosterone 50 mg intramuscolare per 3-6 mesi (non GH o altro). Nei ritardi collegati a malattie croniche, malnutrizione, disturbi alimentari, sport, stress, il trattamento della causa risolve il ritardo e la pubertà progredisce spontaneamente, è rara la necessità di terapia ormonale sostitutiva temporanea. In caso di ipogonadismo ipogonadotropo maschile, il Testosterone “long acting” è la primaria modalità di trattamento per l’induzione dei caratteri sessuali secondari, ma non della fertilità, mentre le Gonadotropine servono per indurre spermatogenesi. Quando usarle in età adolescenziale? Hanno benefici psicologici sui ‘testicoli piccoli’ e sembrano migliorare il potenziale di fertilità, ma hanno effetti collaterali (ginecomastia) e problemi di compliance (multiple iniezioni) e ancora pochi studi. Una terapia sequenziale con un pre-trattamento con FSH e poi testosterone è recentemente proposta per indurre la crescita testicolare e la spermatogenesi in pazienti con ipogonadismo ipogonadotropo e testicoli prepuberi. Nelle femmine, l’uso di etinilestradiolo orale o estradiolo trasdermico è la primaria modalità di trattamento per l’induzione dei caratteri sessuali secondari, mentre il progesterone è usato per indurre i cicli mestruali. Le gonadotropine sono usate se desiderio di gravidanza. Il trattamento con gonadotropine già in età adolescenziale è suggerito per migliorare il potenziale di fertilità, ma vanno tenuti presenti effetti collaterali, multiple iniezioni, elevati costi, e ancora pochi studi. Nell’Ipogonadismo Ipergonadotropo, il trattamento si basa necessariamente sulla terapia ormonale sostitutiva permanente fino ai 50 anni”.

Il dottor Grossi, consigliere SIMA, ha innanzitutto passato in rassegna le cause di bassa statura: “Bassa statura genetica o familiare, Ritardo costituzionale di crescita, disordini da altre patologie sottostanti: malnutrizione, diminuito introito, Celiachia o Chron, malassorbimento, deficienza di vitamine o minerali, disordini endocrini (deficit di GH, panipopituitarismo, deficienza di IGF-I, insensibilità al GH, ipotiroidismo, Cushing, ipoparatiroidismo e pseudoipoparatiroidismo), disordini del metabolismo o azione della vitamina D, Small for Gestational Age (SGA), sindromi (Turner, Prader-Willi, Down, Noonan, Silver Russell, Neurofibromatosi, Di George, Anomalie del tubo neurale, Alterata funzione del gene SHOX), malattie metaboliche, malattie e infezioni croniche, malattie oncologiche o ematologiche, fattori psicosociali, terapie croniche con glucocorticoidi. Il deficit di GH può essere idiopatico, ereditario, congenito (aplasia, ipoplasia, ectopia ipofisaria, displasia setto-ottica, sella vuota, GH biologicamente inattivo, difetto neurosecretorio) o può trattarsi di resistenza al GH (Laron syndrome) o di difetti acquisiti (Idiopatico, difetto neurosecretorio, tumori del SNC: Craniofaringioma, Disgerminoma, traumi, malattie infiammtorie, autoimmunità: ipofisite, irradiazione, lesione vascolare, disordini ematologici, istiocitosi”. Ha poi proseguito su diagnosi e terapia: “La diagnosi si basa sui Test provocativi (tests di stimolo per il GH): ITT, Arginina, Clonidina, Glucagone, GHRH, L-Dopa), sul dosaggio IGF-I, IGF-BP3 (< 2 SD per sesso ed età), sulla RMN con mezzo di contrasto; non sul dosaggio basale del GH (tranne sospetto di GHD neonatale). ITT rappresenta il gold standard ma è controindicato in cardiopatici e pazienti neurologici, GHRH e arginina può non essere utile nei pazienti con patologia ipotalamica ma può sostituire ITT in tutti gli altri pazienti, Glucagone è valido come alternativa (test combinato GHD e Iposurrenalismo); GHRH da solo e clonidina sono controindicati. L’Ormone della crescita (somatotropina: GH) è prescrivibile con nota 39 AIFA (Determina n. 616/2014) in età evolutiva in caso di: deficit GH, Sindrome di Turner, S. di Prader-Willi, alterazione gene SHOX, insufficienza renale cronica, SGA. In età adolescenziale il paziente GHD andrebbe rivalutato prima di candidarlo alla ripresa della terapia. Benefici della terapia con GH durante la transizione concernono: aumento del picco di massa ossea e riduzione del rischio di frattura, miglioramento di Body composition e fat free mass, riduzione del rischio cardiovascolare e miglioramento della Quality of life. L’aderenza (misura di quanto il comportamento di un paziente in relazione all’assunzione di un farmaco, all’esecuzione di una dieta o alla modifica dello stile di vita, corrisponda alle raccomandazioni concordate con un medico) alla terapia con GH è variabile (prevalenza della non aderenza dal 5 all’82 % a seconda di metodi e definizione adottata). Riguardo all’aspetto della Qualità di vita, questa è significativamente ridotta nei soggetti iposomici, e i soggetti trattati con GH presentano grazie alla crescita staturale una influenza positiva sulla qualità di vita, più dell’altezza raggiunta. Oltre a questo aspetto, la terapia con GH in età adolescenziale e in transizione esercita vari effetti benefici su metabolismo osseo, rapporto massa magra/massa grassa, rischio cardiovascolare. Durante la terapia, monitorare i livelli di IGF-1, BMD e body composition, metabolismo glucidico e lipidico, funzionalità tiroidea, qualità della vita“.

Ampio spazio è stato dedicato, nella Sessione IV, “Dalla Teoria alla Pratica”, moderata dai medici Predieri (Modena), Sgaramella (Milano), Mameli (Milano), alla presentazione e discussione di casi clinici in età adolescenziale, favorendo lo scambio di esperienze e di opinioni tra diversi specialisti, attraverso le interessantissime Comunicazioni orali. Sono intervenuti i giovani dottori: Marina Di Stefano (IRCCS Ospedale San Raffaele/Università Vita Salute San Raffaele) con un caso di malattia infiammatoria cronica intestinale; Dario Maglione (psicologo specializzando in psicoterapia dell’età evolutiva, Università Vita Salute San Raffaele, Dipartimento di Neuroscienze) con un caso di tricotillomania; Salvatore Recupero (U.O. di Pediatria, Ospedale San Raffaele, Milano) con un caso di Craniofaringioma; Ilaria Filareto (Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli studi di Modena e Reggio Emilia) sull’imene imperforato; Miriam Acunzo (Servizio di Endocrinologia e Diabetologia Pediatrica, Ospedale dei Bambini V. Buzzi, Milano) sull’ipoglicemia fittizia/autoindotta; Cristina Partenope (U.O. Pediatria, IRCCS Ospedale San Raffaele) su una apoplessia di adenoma ipofisario producente GH; Valentina Cenciarelli (Scuola di Specializzazione in Pediatria, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Modena) su controllo glicometabolico e qualità della vita in bambini ed adolescenti con diabete di tipo 1 immigrati e italiani e nei loro genitori; Raffaella Di Tonno (Università Vita Salute San Raffaele) su una gonalgia quale spia di Leucemia Linfoblastica Acuta.

Nella successiva Lettura, dopo il lunch, “Adolescenti in transizione”, moderata dalla dottoressa Masera (Monza), la dottoressa Assunta Albanese, che opera a Londra, presso St George’s University Hospitals, ha discusso della sua “Esperienza In Inghilterra”, confrontando la realtà italiana con la realtà anglosassone riguardo alle modalità di assistenza del giovane nella fase dell’adolescenza e passaggio dalle cure pediatriche a quelle dell’adulto, per valutare differenze e spunti di miglioramento.

Nella Sessione V, “Problematiche Emergenti”, moderata dai medici Agosti (Varese), Cirillo (Milano) e Grugni (Verbania), per mantenere l’approccio trasversale, sono state affrontate tematiche adolescenziali di aree cliniche specialistiche. Si è cominciato con “Problematiche adolescenziali di origine neonatale”, a cura della dottoressa Antonella Poloniato (Università Vita-Salute San Raffaele, IRCCS San Raffaele), che ha chiarito che: “Riguardo la crescita, l’85-90% dei neonati SGA recupera altezza e peso entro i primi due anni di età: nel 90% dei nati SGA vi è un’accelerazione della crescita staturale durante i primi 12 mesi di vita, con statura > -2SDS, ma il 10-15 % non presenta “catch up growth” condizionando iposomia in età pediatrica e adulta. Circa il 20% degli adulti iposomici sono SGA. Il rischio di bassa statura è 5 volte maggiore se SGA per peso e 7 volte maggiore se SGA per lunghezza. L’altezza finale in media è <1 DS rispetto alla popolazione generale. Dal punto di vista delle complicazioni metaboliche, la “sindrome metabolica” dell’adulto, descritta negli anni ’50, caratterizzata da obesità centrale, ipertensione, iperglicemia/insulino-resistenza e dislipidemia, fu messa in relazione da Barker alla malnutrizione prenatale/fetale (ipotesi di Barker 1986). Gli studi confermano che i nati SGA e pretermine presentano un rischio più elevato di sviluppare sindrome metabolica, insulino-resistenza e adiposità addominale. I giovani adulti nati pretermine presentano rispetto ai nati a termine una probabilità di diagnosi di sindrome metabolica 2.5-4 volte superiore, un rischio di ipertensione 2-3 volte maggiore e un rischio di obesità centrale 2 volte maggiore, con maggiore percentuale di massa grassa. Nei soggetti femminili nati pretermine sono stati riscontrati più bassi livelli di colesterolo HDL e apolipoproteina-A1. Il rischio metabolico a lungo termine osservato tra i nati di basso peso sarebbe mediato in parte dall’espressione dell’Insulin growth factor 1 e il suo recettore IGF1R suggerendo un meccanismo compensatorio in risposta alla restrizione fetale per promuovere il flusso di aminoacidi e glucosio dal versante materno attraverso la placenta al feto. I rischi cardiovascolari sarebbero mediati dal fatto che un basso peso alla nascita si associa a maggiori livelli di cortisolemia in età adulta. Alterazioni micro e macro-vascolari (riduzione del calibro aortico, rarefazione dei capillari periferici, alterazioni dello spessore della tonaca intima e media vascolare, minore elasticità parietale, alterazioni endoteliali) sono state osservate nei bambini e nei giovani adulti nati pretermine, specie se SGA. La prematurità si associa a cambiamenti nella struttura e nella funzione miocardica (anomalie di numero e maturazione dei cardiomiociti) con il risultato di minore funzionalità sistolica e diastolica nei giovani adulti nati pretermine. Il rischio di insufficienza cardiaca è 17 volte e 4 volte maggiore, rispettivamente, negli extremely preterm (< 28° SG) e very preterm (28°-31° SG). Nei soggetti nati SGA, tra i 7 e i 18 anni deve essere monitorata la pressione e impostati adeguati stili di vita per ridurre il danno di rischio cardiovascolare. Negli studi, un rapido catch-up growth aumenta il rischio di: adiposità, insulino-resistenza, fattori di rischio cardiovascolare (pressione arteriosa, colesterolo totale, spessore e dilatazione della tonaca intima-media). I nati SGA o pretermine possono avere anche danno renale nell’età adulta, con la comparsa di ipertensione arteriosa  arteriosa. L’associazione tra malattia renale cronica e basso peso è stata dimostrata in diversi studi. Riguardo allo sviluppo puberale, i nati SGA o prematuri possono presentare maggiore incidenza di sviluppo puberale più accelerato e anticipato, adrenarca precoce, sindrome dell’ovaio policistico, ma non di alterazione della fertilità. Riguardo infine lo sviluppo neurocognitivo, aumentata prevalenza di disabilità intellettuali, comportamentali, sociali ed emozionali e difficoltà di apprendimento è stata riscontrata, con persistenza anche nella vita adulta. In conclusione, è necessario un accurato monitoraggio a lungo termine nei soggetti pretermine e SGA”.

Le problematiche ortopediche adolescenziali sono state oggetto della relazione di “Ortopedia in adolescenza: solo problemi di curve?” del dottor De Pellegrin, Unità Funzionale di Ortopedia e Traumatologia Infantile, Milano. Attraverso un’ampia iconografia, lo specialista ha parlato di: scoliosi (“2-4% della popolazione; F:M  5 : 1; familiarità nel 20% dei casi, con rischio per un figlio di genitore affetto 50%; solo il 2-4 % necessita di trattamento, in quanto la maggior parte delle scoliosi non sono evolutive; solo il 5-10% delle scoliosi da trattare sono da operare“); dismetria/eterometria degli arti inferiori (“femore, tibia, femore e tibia: è causa di scoliosi secondaria“); ginocchio varo e valgo (“fisiologicamente alla nascita prevale il varismo, a 18-24 mesi l’angolo diventa neutro, a 3 anni circa aumento il valgismo: attenzione alle forme patologiche, idiopatiche, o secondarie es. malattia di Blount, rachitismo, post-trauma es da fratture metafisarie femorali o tibiali, poliomielite o altre neuro-miopatie infantili, osteocondrodisplasie, malattie genetiche es. mucopolisaccaridosi, osteoartriti, artrite reumatoide infantile“); piede piatto; osteogenesi imperfetta; osteopenia infantile.

La successiva relazione, “Bilancio energetico e nutrizione in adolescenza”, sviluppata dal dottor Muratori, Como, ha discusso del tessuto adiposo, inteso come organo che: “Al pari degli altri organi, dispone di: peso, colore, organizzazione cellulare microscopica, vascolarizzazione, innervazione. Il tessuto adiposo bianco svolge funzione: meccanica (occupa interstizi, riveste muscoli, vasi e nervi), termoisolante (aiuta a non disperdere il calore dell’organismo), di riserva, endocrina (secerne: Angiotensinogeno, Resistina, IGF-I, AGRP, Adipsina, LPL, ApoE, CETP, NO, IL-6, TNF, TGF-ß, PAI-1, Leptina, Adiponectina). Il tessuto adiposo bruno ha esclusivamente la funzione di produrre calore e non ATP, in quanto i mitocondri mancano dell’ATP-sintetasi. L’energia prodotta dalla β-ossidazione degli acidi grassi viene dissipata come calore mediante l’enzima UCP1 (UnCoupling Protein 1), presente quasi esclusivamente in questo tessuto. Gli ormoni tiroidei stimolano la termogenesi e l’espressione della UCP3 a livello muscolare e incrementano la risposta allo stimolo noradrenergico alla termogenesi e alla produzione di calore. Negli stati di ipotiroidismo la risposta termogenica è molto ridotta”.

Interessante e multidisciplinare la Sessione VI, “Debutto della sessualità”, moderata dai dottori Guazzarotti (Padova), Farello (L’Aquila), Gallia (Milano), dedicata alle domande più frequentemente rivolte dagli adolescenti agli esperti in materia sessuale. Come ginecologo è intervenuto il Prof. Massimo Origoni, Clinica Ostetrica e Ginecologica, Università Vita Salute San Raffaele, Milano, che ha dato indicazioni su “La prima visita ginecologica, quando e perché”: “Non esiste una vera e propria ‘età giusta’. Le linee guida dell’ACOG prevedono che la prima visita dal ginecologo si faccia tra i 13 e i 15 anni e comunque al momento del menarca se lo sviluppo della ragazza è normale e non ci siano già stati dei problemi in età pediatrica. Le adolescenti però più spesso si rivolgono al ginecologo al momento dell’inizio dell’attività sessuale. La prima visita ginecologica rappresenta la prima fondamentale esperienza del rapporto medico-paziente per una donna, che inevitabilmente condizionerà l’aderenza alle visite successive”. Ha poi continuato: “Il compito del ginecologo con l’adolescente è triplice: comprendere, rassicurare e informare. Le domande più frequenti delle adolescenti riguardano: contraccezione, aspetto fisico (acne, aspetto genitali, paura ossessiva di aumentare di peso), pillola del giorno dopo, disordini mestruali. La paziente adolescente rappresenta dal punto di vista psicologico un soggetto vulnerabile; le sue convinzioni  e le sue conoscenze sulla sessualità sono condizionate da fattori familiari, socio-economici, personali, e oggi sempre di più dai social network. Il ginecologo ha l’importante ruolo di indagare e scardinare le convinzioni errate diffuse. Le adolescenti sono spesso impreparate a parlare di attività sessuale e contraccezione, sono imbarazzate della loro sessualità, hanno spesso scarsa autostima, stereotipi, errate informazioni, vivono un’attività sessuale imprevedibile e non programmata. La presenza della madre durante la consulenza potrebbe essere fonte di imbarazzo e interferire con la sincerità delle risposte, possibilmente chiedere ai genitori di lasciare la stanza e, quando si è da soli, rassicurare la paziente che le informazioni ricevute rimarranno confidenziali. L’età del primo rapporto sessuale negli ultimi anni si è di nuovo abbassata (in media intorno ai 14 anni). Per le adolescenti sessualmente attivi, e per coloro che considerano di iniziare l’attività sessuale, un corretto counselling ginecologico deve affrontare due grandi temi: la contraccezione (vantaggi, rischi, controindicazioni, gestione degli effetti collaterali, utilizzo responsabile e aderenza) e la prevenzione primaria e secondaria delle malattie sessualmente trasmissibili (MST): Chlamydia, Gonorrea, Trichomonas, Gardnerella, Miceti, HIV, HCV, HBV, HPV. Riguardo al primo punto, il counselling contraccettivo nelle adolescenti si configura quale un intervento di educazione sanitaria primaria: educare a una sessualità serena e responsabile. Il quesito principale è: pillola sì o no. A favore dell’uso della pillola nelle adolescenti depongono: l’efficacia contraccettiva del 98%; la riduzione di irregolarità del ciclo mestruale, polimenorrea, metrorragia, oligomenorrea, amenorrea secondaria, dismenorrea, ossia il dolore mestruale; riduzione della sindrome premestruale, ossia l’insieme dei disturbi che accompagnano il ciclo (variazioni dell’umore, depressione, irritabilità, appetito eccessivo per cibi dolci o salati, gonfiore addominale); controllo dell’anemia da carenza di ferro, dovuta a flussi eccessivamente abbondanti o troppo frequenti; riduzione rischio di cisti ovariche; diminuzione disturbi dermatologici androgeno-dipendenti (acne, irsutismo, policistosi ovarica). Sono a sfavore invece: le frequenti dimenticanze (8% di probabilità di dimenticare l’assunzione della pillola nelle donne adulte vs 16% nelle adolescenti), l’assunzione non responsabile (abuso alcool che riduce l’efficacia contraccettiva e fumo di sigaretta che aumenta trombofilia), il rischio trombo-embolico, effetti collaterali (nausea, cefalea, ritenzione idrica). La prescrizione della contraccezione ormonale deve essere preceduta da una attenta raccolta anamnestica e la misurazione della pressione arteriosa; tener conto anche del BMI in quanto l’obesità è un fattore di rischio maggiore per lo sviluppo di trombosi venose profonde. Secondo l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), la World Health Organization (WHO), e il Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) sono considerate non necessarie ulteriori indagini ematochimiche, esame della mammella, Pap test e screening per MST. Non è inoltre necessario alcun tipo di esame di follow-up durante l’assunzione della pillola. Le controindicazioni all’assunzione di estroprogestinici includono: etá ≥35 anni, fumatrice di ≥15 sigarette al giorno, fattori di rischio per patologie cardiovascolari (etá avanzata, fumo, diabete, ipertensione), ipertensione sistolica ≥160 mmHg o diastolica ≥100 mmHg, tromboembolismo venoso, mutazioni trombogeniche, storia di ischemie miocardiche o stroke, patologie valvolari cardiache, ipertensione polmonare, alto rischio di fibrillazione atriale, storia di endocardite batterica, LES, emicrania con aura, cancro alla mammella, cirrosi, adenoma epatocellulare o epatoma maligno. Tener conto che farmaci antiepilettici quali gabapentin, levetiracetam, lamotrigina, fenitoina, carbamazepina, topiramato e antibiotici come rifampicina e griseofulvina accellerano il metabolismo dei contraccettivi orali riducendone l’efficacia. Per la contraccezione d’emergenza, si usano preparati orali progestinici contenenti Levonorgestrel (1 compressa da 1,5 mg da assumere in un’unica somministrazione entro 72 ore dal rapporto non protetto) e Ulipristal acetato (1 compressa da 30 mg da assumere in un’unica somministrazione entro 120 ore dal rapporto non protetto). E’ necessario poi utilizzare un altro metodo contraccettivo di supporto (ad esempio il preservativo) fino alla comparsa delle mestruazioni e poi tornare alla pillola. Per le pazienti di età pari o superiore a 18 anni i farmaci non sono soggetti a prescrizione medica, per le minorenni resta invece obbligatoria la prescrizione medica. Un counselling su una contraccezione responsabile deve sempre promuovere l’importanza fondamentale dei dispositivi di barriera nella prevenzione delle malattie sessualmente trasmissibili. Le adolescenti vanno informate che l’uso corretto e costante del profilattico riduce il rischio di contrarle. Va consigliato di associare un metodo contraccettivo ormonale all’utilizzo del profilattico. Nelle adolescenti sessualmente attive, opportuno eseguire specifici test diagnostici per infezioni da Chlamydia e Gonorrea dopo un rapporto sessuale non protetto. Importante implementare il vaccino contro il Papillomavirus Umano (HPV), il secondo più importante fattore di rischio cancerogeno al mondo. Inizialmente associato quasi esclusivamente al possibile sviluppo del cancro del collo dell’utero, nel tempo si è giunti a scoprire e caratterizzare numerose altre patologie che possono essere correlate a questo virus sia nella popolazione femminile, sia in quella maschile. L’Italia è stato il primo Paese Europeo ad aver pianificato una strategia di vaccinazione pubblica dal 2008 (prima coorte 1997-2008). Nel nuovo Piano Nazionale di Prevenzione Vaccinale 2017-2019 e nei nuovi LEA la vaccinazione gratuita nel corso del dodicesimo anno di età è prevista anche per i maschi, a partire dalla coorte 2006. Oggi è consigliato il vaccino enavalente (genotipi HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58), fino a 14 anni con schema a 2 dosi (0-3 mesi), dopo i 14 anni a 3 dosi (0-2-6 mesi). La prima visita ginecologica deve essere occasione di catch up delle pazienti sfuggite alla vaccinazione pubblica gratuita contro l’ HPV promuovendo l’importanza della prevenzione primaria sia prima  del coitarca ma anche dopo il debutto dell’attività sessuale”.

Parola poi all’andrologo, dottor Matteo Sulpasso, Responsabile U.O. di Chirurgia Pediatrica, Ospedale Pederzoli, Peschiera del Garda (Verona) che ha spiegato: “L’andrologo, comunemente definito il ginecologo del maschio, si occupa dell’apparato riproduttivo maschile, in particolare dello sviluppo puberale, della fertilità e della sessualità. L’adolescente molto spesso si trova a pagare le conseguenze di una diagnosi e/o trattamento tardivo. Le motivazioni di consultazione più frequenti sono: malformazioni congenite (testicolo ritenuto, idrocele, cisti dell’epididimo), varicocele (la più importante causa di sterilità nell’uomo), patologie peniene (fimosi, frenulo prepuziale breve, ipospadia), ginecomastia. Il venire meno della visita medica di leva rappresenta un ulteriore elemento di mancanza di filtro diagnostico. E’ ancora un’assoluta eccezione che un ragazzo decida di sottoporsi a un controllo andrologico in assenza di disturbi o disfunzioni. Molto spesso la motivazione è estetica (es. dimensioni pene) per il confronto con coetanei (spogliatoi) o attraverso le sollecitazioni dei media (social, internet in generale. Purtroppo molto spesso i ragazzi sono inibiti e intimiditi nel parlare con l’andrologo dalla presenza del genitore (più frequentemente le madri). E’ importante trasmettere al ragazzo le giuste informazioni su: anatomia e funzionalità degli organi sessuali, fisiologia del rapporto sessuale, contraccezione, malattie sessualmente trasmesse“.

Infine, spazio all’urologo, nella persona della dottoressa Arianna Lesma, Responsabile Servizio Urologia Pediatrica, U.O. Urologia, Ospedale San Raffaele, che ha parlato di: cistiti (“Definite tali solo se presenza di: disuria- esame delle urine positivo per la presenza di nitriti e leucociti- urinocoltura positiva per germi patogeni e non endogeni (es E. coli)”, frenulo breve, fimosi, recurvatio penis (“curvatura clinicamente significativa se >30°, può causare rapporti sessuali insoddisfacenti se >60°”), testicolo mobile, varicocele (“causa problemi di fertilità nel 20% dei casi e richiede monitoraggio annuale con ecografia testicolare per verificare se ipotrofia testicolare; spermiogramma dopo i 17 anni: eseguire 2 prelievi a distanza di almeno 3 mesi, astinenza nei 2-5 giorni prima dell’esame”), scroto acuto (“se dolore acuto al testicolo per 30 minuti, subito in Ps: danni ischemici al testicolo già dopo 4h”), sottolineando l’importanza dell’autopalpazione testicolare per la prevenzione del tumore del testicolo (“si manifesta come un nodulo duro indolore all’interno del testicolo, incidenza: 1 caso ogni 10.000 uomini/anno, picco incidenza 17-35 anni; in caso di sospetto, prescrivere subito: ecografia testicolare, markers tumorali, visita urologica”) e dell’informazione circa l’importanza del preservativo nella prevenzione di infezioni sessuali da Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae, Sifilide, HIV (“nuovi casi HIV nel 2018 in Europa: 510.000 tra 10-24 aa, 190.000 tra 10-19 aa: 1 nuovo caso ogni 30 minuti”) e della vaccinazione HPV (“contro i tumori HPV-correlati: ano, pene, cavo orale“).

L’ultima Sessione, la VII, “L’adolescente in ambulatorio”, moderata dai dottori Picca (Milano), e Zocchi (Milano), è stata dedicata all’approccio dell’adolescente in ambulatorio sia per l’aspetto psicologico che per quello clinico. Dell’aspetto psicologico, con la relazione: “Come parlare all’adolescente durante le visite”, ha discusso la Prof. Anna Ogliari, Professore Associato presso il Dipartimento di NeuroScienze dell’Università Vita-Salute San Raffaele, che ha chiarito: “Fondamentale è il setting comunicativo relazionale: l’atteggiamento del clinico deve essere di accoglienza e sostegno. L’adolescente in crisi spesso è forzato alla consultazione dai genitori, per cui c’è la necessità di costruire una motivazione alla cura. Evitare un atteggiamento infantilizzante (anche nel linguaggio): bisogna riconoscere l’adolescente nella sua fase evolutiva specifica e sostenerlo nell’emancipazione dal mondo dell’infanzia. Nello stesso tempo, affrancarsi dal linguaggio tecnico che aumenterebbe la divergenza tra il mondo degli adulti e quello degli adolescenti. Evitare anche di ‘adolescentizzarsi’, assumendo modalità verbali e relazionali eccessivamente paritarie allo scopo di agganciare il paziente: l’asimmetria relazionale è necessaria (anche se può essere flessibile). Non assumere una posizione pedagogico-educativa: etichettare i comportamenti del paziente come sbagliati e fornire consigli o soluzioni precostituite espone al rischio di essere assimilati a genitori e insegnanti. Mostrare piuttosto un’autentica curiosità verso il mondo dell’adolescente: pensieri ed emozioni rispetto agli eventi, vissuti familiari, percezione soggettiva delle proprie problematiche, passioni e sogni. Grande importanza ha la comunicazione non verbale: il corpo è una espressione del Sé che si trasforma ancor prima che possa essere “pensato” ed è il principale canale di comunicazione del proprio disagio (come dimostra l’alta prevalenza di disturbi della condotta alimentare, agiti autolesivi, uso di sostanze, insoddisfazione corporea, condotte sessuali a rischio). Il clinico, prima di esplorare i vissuti corporei individuali, deve osservare concretamente il corpo dell’adolescente all’interno del setting: vestiti (moda di riferimento, sessualizzazione e seduttività, infantilismo, trascuratezza), piercing e tatuaggi (tentativi di manipolare e controllare un corpo in continua metamorfosi), aspetto generale (corpo ‘sessualizzato’, livello di sviluppo, igiene personale), atteggiamento non verbale (postura, espressività mimica, contatto visivo, tono della voce, uso dello spazio). Attenzione agli oggetti portati nel setting quali libri, cuffie, accessori, zaini, gadget (finestra sul suo mondo interno e, perciò, principale terreno d’incontro con il clinico: interessi, sogni, miti di riferimento, identificazioni, angosce) e ai silenzi: rispettarli e riconoscerne la valenza emotivo-comunicativa (diffidenza verso gli adulti, oppositività, disagio, inibizione). Riguardo alla comunicazione verbale, attenzione alle parole usate dall’adolescente: termini gergali (gruppi identitari), uso e grado di sviluppo del lessico psicologico ed emotivo, descrizione di sé e degli altri. Bisogna riformulare i suoi vissuti e i suoi comportamenti in termini emotivi: rispecchiamento e sostegno della funzione di mentalizzazione. Bisogna anche dimostrare di saper custodire i suoi segreti: valore del segreto professionale nella costruzione dell’alleanza terapeutica (fatta eccezione per i casi di estrema pericolosità per sé e gli altri es. suicidalità). Necessaria anche la discussione dei momenti di conflitto e incomprensione tra paziente e clinico: consolidamento della fiducia nell’altro e delle abilità socio-emotive. Il coinvolgimento dei genitori deve avvenire come sostegno in un momento di crisi del sistema familiare, ma l’alleanza con l’adolescente comporta il contrattare con lui cosa dire e non dire ai genitori ed, eventualmente, come e quando dirlo, rinforzando il suo senso di autonomia, privacy e fiducia nel clinico”.

Infine, con la relazione “Campanelli d’allarme da non sottovalutare in ambulatorio” della dottoressa  Manzoni (Monza Brianza) si è è discusso, a partire da casi clinici, di molte patologie di interesse adolescentologico quali DCA, Asperger, abuso di fumo e alcol, anomalie mestruali, patologie tiroidee, MST. “Il Pediatra oggi”, ha concluso la pediatra, “è multitasking: dal neonato all’adolescente; trasformista: dal clinico allo psicologo all’educatore; in continua evoluzione: sfida e stimolo costante”.

Presente ai lavori con uno suo stand, l’associazione A.Fa.D.O.C. che si occupa di pazienti in terapia con GH: Deficit GH, Turner, Panipopituitarismo, SGA. L’associazione ha come scopo primario quello di dare informazioni adeguate e aggiornate ai genitori, ai pazienti e anche a tutti i professionisti che direttamente o indirettamente sono coinvolti nel campo della salute (medici, paramedici, psicologi, operatori sanitari, ecc.) e dell’educazione (insegnanti, educatori, ecc.) di questi pazienti.

In conclusione dei lavori, la dottoressa Pozzobon, visibilmente soddisfatta, ha ricordato che: “L’adolescentologia necessita di un approccio globale, olistico e trasversale, e con questo Corso abbiamo cercato di raggiungere tale obiettivo”.

Obiettivo perfettamente conseguito, a detta di tutti i partecipanti!

Carlo Alfaro

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